Медицинское страхование добровольное

Содержание

Добровольное медицинское страхование

  • •Основы общественного здоровья и здравоохранения
  • •Предисловие
  • •Глава I. Организационные принципы здравоохранения 7
  • •Глава 2. Медицинская статистика 94
  • •ГлаваI.Организационные принципы здравоохранения Основные теоретические и организационные принципы современного здравоохранения
  • •Основные положения «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.»
  • •Общественное здоровье и здравоохранение как врачебная специальность и наука
  • •Определение здоровья. Основные методы его изучения
  • •Факторы, влияющие на здоровье
  • •Критерии здоровья
  • •Здоровье как показатель эффективности медико-профилактической деятельности
  • •Основные показатели здоровья населения России
  • •Основные понятия Международной статистической классификации болезней (мкб)
  • •Классы болезней по Международной классификации болезней мкб-10 (icd-10)
  • •Основными характеристиками мкб-10 являются следующее:
  • •Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды
  • •Понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни
  • •Основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни
  • •Структура системы медицинской профилактики
  • •Современные теории медицины и здравоохранения
  • •Организационные формы зарубежного здравоохранения
  • •Международное сотрудничество в области медицины Структура и роль Всемирной Организации Здравоохранения
  • •Основные организационно-методические принципы научной организации труда в учреждениях здравоохранения
  • •Организационно — правовые основы медицинской деятельности Организационно-правовые предпосылки медицинской и фармацевтической деятельности
  • •Закон «о медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
  • •Права и обязанности медицинских учреждений, страховых компаний и населения при обязательном и добровольном медицинском страховании
  • •Профессиональные права и обязанности медработников в условиях медицинского страхования
  • •Основные правовые принципы охраны здоровья населения
  • •Правовой статус медицинских и фармацевтических работников
  • •Правовые основы трудовой деятельности медработников. Понятие трудового права
  • •Государственная социальная поддержка медицинских работников
  • •Правовой статус лечащего врача
  • •Правовой статус пациента
  • •Трудовой договор
  • •Испытание при приеме на работу
  • •Условия и порядок перевода работника на другую постоянную или временную работу
  • •Увольнение работников по собственному желанию и по инициативе администрации
  • •Материальная ответственность
  • •Трудовая дисциплина. Виды дисциплинарных наказаний и порядок их применения
  • •Правовой статус муниципальной системы здравоохранения
  • •Правовой статус медицинских учреждений индивидуально-частного предпринимательства
  • •Правовое регулирование обязательственных отношений
  • •Основные принципы гражданско-правовой ответственности
  • •Система подготовки медицинских кадров в России
  • •Основные направления совершенствования кадровой политики здравоохранения России
  • •Медицинская этика. Содержание «Клятвы врача России»
  • •Глава 2.Медицинская статистика Статистическая совокупность. Единица наблюдения
  • •2. Статистическое наблюдение:
  • •Показатели динамического ряда
  • •Графические изображения при статистическом анализе
  • •Использование исходных статистических показателей при оценке физического развития населения
  • •Средние величины
  • •Оценка достоверности статистических показателей
  • •Критерий согласия χ2
  • •Основы корреляционного анализа
  • •Основы стандартизации
  • •Глава 3.Использование демографических показателей в работе врача Статика и динамика населения
  • •Возрастно-половая структура населения
  • •Методика проведения переписи населения
  • •Основные показатели воспроизводства населения
  • •Показатели общей и повозрастной смертности населения
  • •Специальные показатели младенческой смертности
  • •Материнская смертность
  • •Глава 4.Изучение заболеваемости населения Понятие о первичной заболеваемости, болезненности, патологической пораженности
  • •Методы и источники изучения заболеваемости
  • •Виды заболеваемости
  • •1. По данным обращаемости:
  • •3. По данным о причинах смерти.
  • •4. По данным изучения причин инвалидности.
  • •Заболеваемость по данным обращаемости
  • •1. Общая заболеваемость
  • •2. Инфекционная заболеваемость
  • •3. Госпитализированная заболеваемость
  • •4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
  • •5. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями (социально-значимые заболевания)
  • •5.1. Болезни системы кровообращения
  • •5.2. Злокачественные новообразования
  • •5.3. Травматизм
  • •5.4. Алкоголизм, курение и наркомания
  • •5.5. Болезни органов дыхания
  • •5.6. Заболевания нервной системы
  • •5.7. Психические расстройства
  • •5.8. Туберкулез
  • •5.9. Заболевания, передаваемые половым путем
  • •Заболеваемость, выявляемая по данным медицинских осмотров (дети, работающие, подростки и декретированные категории населения)
  • •Профессиональные заболевания.
  • •Заболеваемость, изучаемая на основе данных регистрации причин смерти
  • •Глава 5.Основы организации первичной медико-социальной помощи городскому населению Первичная медико-социальная помощь городскому населению
  • •Управление здравоохранением на административной территории
  • •Основы организация работы амбулаторно-поликлинических учреждений
  • •Основные показатели деятельности поликлиники
  • •1. Общие данные амбулаторно-поликлинического учреждения:
  • •2. Показатели качества лечебно-профилактической работы:
  • •3. Организация работы поликлиники оценивается по показателям, характеризующим:
  • •4. Профилактическая работа поликлиники оценивается:
  • •Деятельность врачей общей практики (семейного врача)
  • •Функции врачебной должности врача-терапевта
  • •Основные задачи кабинета медицинской статистики
  • •Медицинская помощь на дому
  • •Диспансеризация городского населения
  • •Стационарзамещающие учреждения амбулаторно-поликлинического типа
  • •Роль консультативно-диагностических центров в профилактике и лечении заболеваний
  • •Медико-социальное значение восстановительного лечения
  • •Глава 6.Основы организации стационарной медицинской помощи Организация стационарной медицинской помощи
  • •Структура городской больницы
  • •Основные задачи приемного отделения больницы
  • •Основные показатели работы стационара
  • •Основные принципы организации скорой медицинской помощи
  • •Организация медицинской помощи сельскому населению
  • •Структура первичного звена медицинской помощи сельскому населению
  • •Формы медико-санитарного обслуживания работающих на промышленных предприятиях
  • •Основные направления работы и функции цехового врача-терапевта
  • •Профилактическая работа на промышленном предприятии
  • •Организация санаторно-курортного лечения
  • •Глава 7.Охрана материнства и детства – приоритетное направление здравоохранения
  • •Основные показатели состояния здоровья женщин и детей
  • •Особенности организации медицинской помощи женщинам и детям на современном этапе
  • •Структура и показатели деятельности женской консультации и родильного дома
  • •Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям
  • •Особенности организации стационарной помощи детям
  • •Глава 8.Экономика здравоохранения Качество медицинской помощи
  • •Эффективность медицинской помощи
  • •Перспективное и текущее планирование медицинской деятельности
  • •Методы планирования индивидуальной работы врачей
  • •Бизнес-планирование. Комплексное планирование лечебно-профилактической помощи на административной территории
  • •Глава 9.Основы медицинского страхования Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
  • •Медицинское страхование, его роль и пути совершенствования
  • •Добровольное медицинское страхование
  • •Медицинское страхование и социальное обеспечение населения
  • •Глава 10.Основы экспертизы трудоспособности
  • •Медико-социальные проблемы инвалидизации населения Основы организации медико-социальной экспертизы
  • •Организация системы реабилитации инвалидов
  • •Глава 11.Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения
  • •Нормативно-правовое регулирование в сфере защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения
  • •Закон «о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
  • •Согласно административной реформе структура Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека образована следующими учреждениями:
  • •Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
  • •Основные функции Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
  • •Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
  • •Основные направления деятельности управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
  • •Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии»
  • •Задачи и функции фгуз «Центр гигиены и эпидемиологии»
  • •Структурные подразделения фгуз «Центр гигиены и эпидемиологии»
  • •1. Отдел организационного обеспечения
  • •2. Отдел научно-методического обеспечения
  • •3. Отдел обеспечения деятельности в чрезвычайных ситуациях
  • •4.Отдел обеспечения санитарного надзора и надзора на транспорте
  • •Отделение гигиены детей и подростков
  • •Отделение гигиены питания
  • •Отделение коммунальной гигиены
  • •Отделение гигиены труда
  • •Отделение гигиены на транспорте
  • •5. Отдел социально-гигиенического мониторинга и оценки риска
  • •6. Отдел обеспечения эпидемиологического надзора
  • •7.Отдел организации санитарно-эпидемиологических экспертиз
  • •8. Отдел лабораторного дела
  • •9. Отдел правового обеспечения
  • •10. Отдел информационного обеспечения
  • •Основные принципы планирования:
  • •2. Планы основных организационных мероприятий на год:
  • •3. Планы основных организационных мероприятий на квартал
  • •Описание системы сгм (на примере Ленинградской области)
  • •Права и обязанности должностных лиц по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения
  • •Права и обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
  • •Основы защиты прав потребителей в современных экономических условиях Основы законодательства Российской Федерации в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
  • •Виды ответственности за санитарные правонарушения
  • •Организационные принципы проведения государственного контроля (надзора)
  • •Меры, принимаемые в отношении фактов нарушений, выявленных при проведении проверки
  • •Основы Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
  • •Поводами к возбуждению дела об административном правонарушении являются:
  • •Роль специалистов учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в проведении первичной и вторичной профилактики
  • •В.С. Лучкевич
  • •Общественного здоровья и здравоохранения
  • •Учебное пособие

Медицинское страхование – что это такое?

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение в государственных и муниципальных учреждениях бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Добровольное медицинское страхование (ДМС)- это добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая. Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия.

Основные принципы ОМС:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

2) устойчивость финансовой системы ОМС, на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности застрахованных лиц

Права застрахованных лиц:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, (либо чаще), в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба здоровью застрахованного, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных лиц:

1) предъявить полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Как работает добровольное медицинское страхование (ДМС) в России

Наряду с обязательным медицинским страхованием, в российской системе здравоохранения существует альтернатива — добровольное медицинское страхование. Данная программа позволяет получить своевременную врачебную помощь и решить различные проблемы со здоровьем, не ожидая в очередях и не оплачивая дополнительные услуги в клинике. Как работает ДМС?

Добровольное медицинское страхование давно известно россиянам. Несмотря на экономический кризис, многие программы ДМС финансово доступны и могут помочь решить проблемы со здоровьем или найти время на полноценное обследование и профилактику.

Что такое ДМС?

ДМС (добровольное медицинское страхование) – это вид страхования, при котором страховщик за определенную плату (страховой взнос) организовывает страхователю оказание медицинских услуг в выбранных клиниках при наступлении страхового случая — бесплатно и оперативно. Согласно условиям договора и выбранной программы при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить помощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устранение последствий страхового случая. После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:

  • лечение (в стационаре или амбулаторно);
  • диагностику, обследования, результаты анализов;
  • консультации узких специалистов; скорую помощь;
  • стоматологические процедуры(если они включены в полис);
  • дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные мероприятия).

Стоимость полиса ДМС рассчитывается индивидуально и зависит личных данных и медицинских показаний застрахованного,а также от выбранной страховой программы. Страхование может быть индивидуальными и коллективными, в зависимости от набора услуг различают базовую, расширенную, полную страховку и специальные предложения СК.

Отличия ДМС и ОМС

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

ДМС ОМС
Добровольное страхование Обязательно для всех граждан РФ
Источник финансирования – личные средства человека Финансирование осуществляется государством
Условия определяются страховой организацией Условия страхования одинаковы для всех и определяются государством
Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учреждений Включает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России.
Высокое качество медицинских услуг Низкое качество медицинских услуг

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Основные субъекты системы ДМС

Основными субъектами ДМС являются:

  • Страхователь — заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;
  • Застрахованное лицо — человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;
  • Страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;
  • Медицинские организации — ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.

Отношения между основными субъектами системы ДМС официально закреплены в нескольких законодательных актах, и представлены на следующей схеме:

Краткая история развития ДМС в России

ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.

В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.

С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Как работает система ДМС в России сегодня?

Сегодня полисы ДМС чаще всего покупают работодатели для своих сотрудников. Индивидуальное страхование по системе ДМС распространено значительно меньше, главным образом вследствии очень высоких тарифов.

Для оформления полиса заявителю всего лишь нужно прийти с паспортом в страховую компанию, заполнить заявление и заключить договор ДМС. В некоторых случаях может потребоваться прохождение медицинского осмотра или анкетирование.

При наступлении страхового случая следует позвонить в страховую организацию. Она направит к больному бригаду медиков или окажет иное содействие в получении помощи, в экстренных ситуациях допускается вызвать городскую скорую помощь по номеру 112. После госпитализации нужно сообщить своему агенту номер больницы, чтобы страховщик оплатил расходы и улучшил условия размещения больного. Обычное получение врачебной помощи по ДМС выглядит так:

  • Визит к врачу и получение направления на необходимые обследования или процедуры;
  • Обращение к личному менеджеру в страховую компанию с направлением от врача;
  • Совместный выбор медицинского учреждения и времени прохождения процедур;
  • Выполнение лечебных мероприятий.

При этих условиях все расходы несет страховая компания. Они ограничены размером страховой суммы, определенной договором ДМС, и перечнем услуг включенных в конкретный полис.

Советуем почитать: Из чего складывается стоимость полиса ДМС страхования? 3.6/5 (3 голосов)

ДМС — что нужно знать

Россия – одна из немногих стран, где по сей день продолжает функционировать система обязательного медицинского страхования, которое осуществляется за счет ежемесячных взносов работодателя в специально созданный Фонд. Благодаря этому механизму, граждане имеют возможность получать жизненно необходимую помощь в государственных учреждениях здравоохранения. Но программа ОМС имеет четко ограниченный перечень доступных услуг и организаций, которые их оказывают.

Если вы хотите получать расширенное медицинское обслуживание, обращайтесь в Консалтинговое страховое агентство «Сигма»! Мы подробнее расскажем об особенностях ДМС и поможем быстро и без лишней траты времени оформить полис добровольного медицинского страхования.

ДМС – это коммерческая услуга, которую предоставляют крупные страховщики. Ее суть состоит в страховании на случай болезни или необходимости комплексного медицинского обслуживания, в зависимости от условий договора. Стоимость не слишком высока, в отличие от оплаты лечения при наступлении страхового случая. На самом деле, это выгодно обеим сторонам сделки: граждане за небольшие взносы получают медицинское обслуживание по выбранным направлениям. Страховая компания остается в выигрыше, благодаря взносам людей, которые не воспользовались страховкой в учетном периоде.

Объектом страхования всегда выступает здоровье человека. Когда наступает страховой случай, обозначенный в договоре, пациент обращается в медицинскую организацию и получает платные услуги, которые сразу оплатит или впоследствии возместит страховщик. Это может быть как лечение, так и обследование, реабилитация и любые другие.

Выгода состоит в том, что если человек не застрахован, для него услуги будут стоить огромных сумм. За участника договора страхования эту сумму заплатит страховая компания. Клиенту нужно только предъявить страховой полис.

Единственное, чем рискует клиент – страховая сумма, которая останется в Фонде, если он не обратится в клинику. Однако не стоит этого опасаться, так как лечение без ДМС выливается в огромную стоимость, а добровольное медицинское страхование – общемировая практика развитых стран, где бесплатная медицина вообще отсутствует. Застрахованные в любом случае остаются в плюсе, так как стоимость страховки не так велика, как возможность не беспокоиться об оказании дорогостоящей медицинской помощи при наступлении неблагоприятных обстоятельств.

Особенности ДМС

Необходимо отличать различные программы страхования, которые предлагают компании, от программ ДМС. Обычное страхование может быть от:

  • несчастных случаев на производстве;
  • потери трудоспособности;
  • травм;
  • смерти.

Они подразумевают выплату конкретной суммы при наступлении страхового случая. Застрахованному лицу обычно требуется собрать ряд доказательств, оформить надлежащим образом документы для подтверждения страхового случая и необходимости компенсации затрат.

ДМС имеет совершенно другой принцип действия. Его суть не слишком отличается от обязательного медицинского страхования. Пациент также обращается в медицинскую организацию для получения помощи. Только явиться он может в организации, с которыми страховщик заключил договор на обслуживание, и должен предъявить полис ДМС. После этого можно пользоваться пакетом услуг, которые включены в договор ДМС. Впоследствии больница выставит счет страховой компании, которая заплатит за посещение и лечение клиента.

Чем отличается ДМС от обязательного медицинского страхования (ОМС)

Основное отличие ДМС от ОМС состоит в перечне учреждений, комфорте и дополнительных услугах, которые будут бесплатными для застрахованных лиц (при условии их наличия в договоре). Если в программе ОМС участвуют только государственные медицинские учреждения, то для обслуживания по ДМС можно выбрать любую частную клинику, которая сотрудничает со страховой компанией.

Кроме того, ключевая особенность ДМС – в добровольности, оплата взносов в Фонд ОМС – обязанность каждого работодателя. Многие крупные работодатели в обязательном порядке страхуют работников по системе ДМС с включением дополнительных услуг, отсутствующих в ОМС: например, зубопротезирования, дорогостоящего обследования с помощью специального оборудования. Это служит компонентом социального пакета, который повышает авторитет и престиж компании.

Со стороны страховщика принцип добровольности выражается в том, что каждая страховая компания вольна составлять свой список медицинских организаций для сотрудничества, перечень услуг для застрахованных, а также устанавливать тарифы. Кроме того, если за полисом ДМС обращается частное лицо, ему вправе отказать, если есть основания полагать, что обслуживание будет невыгодным. Например, если гражданин имеет хронические заболевания или ему явно требуется дорогостоящая медицинская помощь.

Как пользоваться полисом ДМС

Когда страхование по программе ДМС произведено, и застрахованное лицо нуждается в медицинской помощи, получить ее можно двумя способами:

  1. В момент заключения договора страховая компания выдает список клиник, с которыми сотрудничает. Пациент просто обращается с жалобами в одну из них, предъявляя при этом полис.
  2. Возможна другая схема работы, когда предварительных договоренностей с конкретными клиниками нет. Тогда необходимо предварительно уведомлять об обращении, позвонить на указанный страховщиком номер, где оператор скажет, подлежит услуга оплате или нет, и куда конкретно клиенту обратиться за помощью. Обычно операторы имеют медицинское образование и подбирают подходящую клинику, где предоставят услуги в соответствии с жалобами. Если услуги включены в договор, то страховая компания направляет в адрес медицинской организации гарантийное письмо, в котором обязуется оплатить лечение конкретного гражданина, оператор записывает его на прием и передает данные клиенту. Такой механизм удобен, если пациент более не часто, а у оператора есть наработанный список клиник, где оказывают квалифицированную помощь по конкретным направлениям.

Программы ДМС

Неверно считать, что ДМС дает неограниченную возможность для дорогостоящих обследований, процедур и операций в одноместной палате. Каждый договор ДМС предусматривает конкретный перечень допустимых услуг, который не слишком отличается от программ обязательного страхования, то есть воспользоваться бесплатно всеми высокотехнологичными методами диагностики и лечения клиники, скорее всего, не получится.

Стандартный полис ДМС позволяет получить консультацию при наступлении болезни и пройти стандартные исследования для постановки диагноза. Однако, существуют расширенные версии, перечень услуг по которым гораздо больше, но и стоит она дороже.

Можно выделить основные программы ДМС:

  1. Основная. В сущности, не отличается от классического набора услуг по ОМС. В соответствии с данной программой, клиент может обращаться в определенное количество клиник по перечню, получать амбулаторное лечение, производить ограниченное число вызовов скорой помощи и специалиста на дом, консультации некоторых узких специалистов, стандартную диагностику и анализы, определенный набор физиопроцедур, госпитализацию в случае опасности для жизни и оплату медикаментов, назначенных врачом, услуги стоматолога, листки нетрудоспособности.
  2. Расширенная программа стоит примерно вдвое дороже и включает дополнительно к основной: расширенный перечень доступных клиник, анализы, физиопроцедуры, обширный список врачей узкой специализации, возможность плановой госпитализации, страхование в путешествиях, вакцинацию против гриппа, возможность получить консультацию специалиста по телефону, периодические медосмотры, лечение в санаториях.
  3. Полная программа обойдется примерно в пять раз дороже основной. Дополнительно к основной и расширенной включает: именитые клиники, высокотехнологичную диагностику и лечение, госпитализацию в палаты повышенной комфортности, расширенный перечень стоматологических услуг, ведение беременности и родов, прием психотерапевта, лечение за границей.

Что не подлежит лечению по ДМС

Речь идет об опасных или хронических заболеваниях, которые требует дорогостоящих и постоянных процедур:

  • онкология;
  • сахарный диабет;
  • инфекции, приводящие к эпидемиям и смертельному исходу;
  • гепатит;
  • болезни, передающиеся половым путем;
  • ВИЧ;
  • туберкулез;
  • расстройства личности;
  • сложные беременности;
  • бесплодие.

Если же данные заболевания выявляются у уже застрахованных лиц, лечить их будут только при условии угрозы жизни. Профилактику и обследования пройти не удастся. В случаях, когда страховую компанию намеренно обманули, скрыв диагноз, она имеет право прекратить правоотношения без возврата взносов.

Также по ДМС не окажут услуг, отсутствующих в договоре. Если по полису попытается обратиться в клинику родственник, или застрахованное лицо пропустит плановый прием, оплаченный страховой компанией, последняя предъявит претензию и потребует возместить убытки. Также не подлежат оплате лечение и диагностика не по назначению врача, а по желанию клиента.

Обычно территория действия ДМС оговорена и не выходит за пределы проживания застрахованного. В качестве исключения в договоре может присутствовать пункт об оказании экстренной помощи при поездках в другие города. Хотя в экстренной помощи не имеют права отказать на всей территории России любому гражданину, поэтому такая дополнительная услуга может являться рекламным ходом.

В ДМС не входят косметологические процедуры и пластические операции, другие манипуляции, не связанные с улучшением здоровья. Например, оплате подлежит прием офтальмолога и лечение катаракты, но не подлежит операция для улучшения зрения.

Однозначно последует отказ в оплате необъективных проблем, причиной которых явился сам пациент. Например, травм, полученных в состоянии измененного сознания, при попытках суицида.

Чтобы избежать ошибок и несогласованных действий, рекомендуется уточнить все нюансы в момент получения полиса. Выяснить список клиник, перечень доступных услуг и их периодичность.

Как получить полис ДМС

Существует несколько вариантов получения полиса ДМС:

  1. При устройстве на работу. Корпоративные пакеты ДМС обычно оформляют престижные крупные организации. Договор распространяется на работников, однако руководство фирмы решает, на каких условиях будет реализовываться страховка. Может быть предусмотрена градация в зависимости от должности: чем она выше, тем больше пакет доступных услуг. Также возможна связь со стажем работы: например, полис оформляется после трех или шести месяцев работы.

Минусом корпоративного страхования является полная свобода руководства в выборе пакета услуг для работников, а также возможность аннулировать договор в любой момент. Также возможны ситуации, когда застрахованный превышает допустимый лимит средств и сверхнормативную сумму вынужден оплачивать сам.

Если предлагается расширенная программа ДМС, работодатель может предложить работнику оплатить часть страховой суммы из своих средств. В то же время крупные компании с объемным социальным пакетом предоставляют возможность за разумную плату застраховать не только себя, но и свою семью.

  1. Покупка через работодателя. Если руководство не желает самостоятельно страховать своих работников, они сами могут инициировать покупку страховки за счет собственных средств через руководство компании-работодателя. Сумма будет гораздо меньше, так как страховщики заинтересованы в корпоративных клиентах и предоставляют им особые условия сотрудничества.
  2. Приобретение индивидуальной страховки. Страховые компании не слишком охотно страхуют частных лиц по ДМС, так как, вкладывая собственные средства, человек будет стремиться выбрать их за учетный период. Для страховщика это невыгодно, поэтому агенты стремятся максимально выяснить факторы, увеличивающие риски относительно потенциального клиента. Для этого составлены подробные анкеты, где человек должен честно изложить физиологические проблемы, особенности профессии и персональные данные. Для лиц, имеющих хронические заболевания, занятых на опасных работах, пожилых действуют повышающие коэффициенты. Таким образом, страховая компания пытается предусмотреть возможные чрезмерные траты на лечение. Указывать в анкете сведения, не соответствующие действительности, бессмысленно, так как если истина выяснится в процессе действия страховки, компании имеет право прекратить правоотношения без возврата уплаченного взноса.

Важные нюансы, о которых следует знать

Чтобы полис ДМС соответствовал потребностям, необходимо обратить внимание на следующие аспекты:

  • какие случаи подлежат оплате;
  • какие услуги не будут оплачены;
  • допустимое количество обращений и исследований;
  • список доступных медицинских учреждений;
  • механизм получения услуг в клиниках: напрямую или через согласование через страховщика;
  • территория действия полиса.

Как оптимизировать стоимость

Когда речь идет не о корпоративном пакете ДМС, а об индивидуальном страховании, можно выбрать оптимальный пакет и отказаться от ненужных услуг, тем самым снизив стоимость. Это можно сделать за счет:

  • определения конкретного перечня медицинских услуг, которые точно понадобятся;
  • отказа от услуг стоматолога. Они очень дороги и часто забирают большую часть средств. В то время, как основные процедуры можно провести в обычной поликлинике бесплатно по полису ОМС;
  • выбора пакетов с обычными медицинскими учреждениями. Если нет необходимости в консультации у известных по всей стране узких специалистов, то не стоит выбирать именитые клиники.

Обращайтесь к нам!

Консалтинговое страховое агентство «Сигма» предоставляет возможность застраховать свое здоровье по системе ДМС. У нас представлены выгодные, гибкие программы для корпоративных и индивидуальных клиентов. Мы сотрудничаем с клиниками, где работают высококвалифицированные врачи разной специализации и имеется возможность достоверной диагностики. Грамотные операторы производят качественное сопровождение клиентов, вы можете в любое время позвонить и задать интересующие вопросы о действии вашего полиса ДМС.

Сотрудничество с компанией «Сигма» имеет ряд преимуществ:

  1. Команда опытных специалистов, которые полностью владеют информацией о программах страхования, и могут провести полноценную консультацию и оказать помощь в выборе.
  2. Объективные тарифы, которые абсолютно обоснованы и формируются прозрачно для клиентов.
  3. Честность и открытость в общении с клиентами. Мы заинтересованы в долгосрочном плодотворном сотрудничестве, поэтому всегда озвучиваем реальные перспективы пользования полисом.

Мы обязательно подберем подходящую программу, и вы сможете в нужный момент обращаться за качественной медицинской помощью!

Договор добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование в России не имеет под собой устойчивой законодательной почвы. Это в свою очередь означает, что и договор ДМС — это бумага «на доверии», обеспеченная не столько юридической ответственностью, сколько репутацией страховой компании и внимательным отношением клиента. Тем не менее основу взаимоотношений страховщика и застрахованного лица в добровольном медицинском страховании составляет договор ДМС. Он определяет основные права и обязанности сторон, перечень и порядок оказания услуг, помогает разрешать спорные ситуации. Что же должно быть в страховом договоре и как он должен выглядеть, чтобы страхователь смог отстоять свои интересы и получить требуемые услуги при наступлении страхового случая?

Что это такое и чем отличается от ОМС?

Договор добровольного медицинского страхования — это документ, обеспечивающий клиенту возможность получать медицинскую помощь в объеме, указанном в договоре, а страховщику взимать за это единоразовую (или регулярную) плату (страховой взнос). Если говорить простым языком, то страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Большинство россиян привыкли пользоваться услугами медучреждений по ОМС, поэтому считают ДМС неоправданной роскошью, но это не так. На деле полисы похожи друг на друга только типовым названием, а вот отличаются очень сильно, что отражено в таблице ниже.

Таблица — Сравнительная характеристика договоров ДМС и ОМС

Договор ДМС Договор ОМС
Заключается по собственной инициативе в письменной форме Заключается в обязательном порядке
Имеет срок действия Бессрочный
Полис ДМС оплачивается из личных средств физического лица (или компании) Полис ОМС выдается бесплатно всем жителям России. Услуги оказываются за счет бюджета РФ и региона
Условия выбирает клиент и страховая компания Условия определяет государство
Более широкий диапазон оказываемой врачебной помощи Минимально необходимый набор медицинских мероприятий

Источник: ФЗ №326 и Правила ДМС

Из сравнительной таблицы становится понятно, что полис ДМС дополняет обязательную медстраховку, открывая страхователю дверь в медицинский мир без очередей, проблем и доплат. Иногда программы ОМС и ДМС могут работать параллельно и в сочетании друг с другом. К примеру, застрахованный попадает в клинику по месту жительства по ОМС, получая лечение в стационаре за счет государства. Если у страховщика заключен договор с этой же клиникой, то по полису ДМС пациент может расположиться в платной палате (повышенной комфортности), при этом лечение также будет компенсироваться по полису ОМС. При заключении договора, клиент самостоятельно с помощью страхового агента, «может собрать» подходящий полис или выбрать стандартный, предоставляемый СК. В любом случае, в договоре ДМС обязательно должны быть прописаны следующие пункты:

  • ФИО, паспортные и контактные данные страхователя;
  • Информация о страховщике: название, контакты, реквизиты;
  • ФИО и должность ответственного представителя страховой организации, подписывающего договор;
  • Выбранная программа страхования;
  • Медицинские центры для получения помощи и консультаций;
  • Перечень застрахованных лиц и их личные данные;
  • Условия страхования;
  • Срок действия договора;
  • Страховые взносы и порядок оплаты;
  • Страховая сумма (покрытие полиса);
  • Права и обязанности сторон;
  • Условия прекращения действия договора;
  • Форс-мажорные обстоятельства и иная информация.

В приложении к договору ДМС обязательно должен быть прописан перечень страховых случаев и исключения из них. В противном случае, страховщик может отказать в выплате, признав любую проблему не страховым случаем. Срок действия договора оговаривается сторонами отдельно, чаще всего он равен 1 году. Если страховой период менее 12 месяцев, величина страхового взноса устанавливается в процентах от годового значения. Договор без указания срока действия является недействительным. Начинает свою работу полис сразу после подписания договора сторонами, однако, иногда действие договора вступает в силу с даты, определенной в документе. Чаще всего такие условия прописывают в ДМС, который обеспечивает страховку за рубежом.

Права и обязанности сторон

Следует различать ДМС для организаций и для физических лиц. В первом случае страхователь имеет право получать медицинскую помощь (или проверять ее предоставление застрахованному лицу) согласно условиям страхования, а также менять застрахованных людей и их количество по согласованию с СК. Физлицо же имеет право только на медобслуживание в соответствии с условиями договора — свободно поменять человека в полисе не получится. Также страхователь может по собственному решению расторгнуть соглашение, либо внести в него изменения (по согласованию с СК). При этом ему возмещается внесенная часть платежей за неистекший период. Ко всему прочему, застрахованный может обратиться за консультацией или помощью к страховщику, получить дубликат полиса при его утере. Обязанности страхователя и застрахованных лиц описаны в стандартном договоре достаточно точно. Вот основные из них:

  • Вовремя осуществлять страховые платежи;
  • Информировать застрахованных людей об условиях договора и программе страхования, порядке получения помощи. Также, в случае корпоративного ДМС, работодатель обязан передать полисы ДМС сотрудникам;
  • Сообщать страховщику о любых изменениях, касающихся застрахованных;
  • Выполнять назначения врачей;
  • Хранить документы, не передавать их третьим лицам;
  • Вернуть страховой компании полис при досрочном расторжении договора.

Страховщик в свою очередь имеет право расторгнуть договор при нарушении условий выплаты страховых платежей или, в предусмотренных договором ситуациях, отказаться от оплаты и/или предоставления услуг. А еще СК может проверить достоверность данных, переданных страхователем, любым удобным способом. Обязанности страховщика также четко прописаны в договоре ДМС. Он обязан выдать полисы ДМС; обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии со страховой программой; своевременно оплачивать оказанные услуги; не разглашать конфиденциальные данные; а также защищать интересы застрахованных лиц.

Порядок заключения соглашения

Получить полис ДМС достаточно просто, особенно если у страхователя есть финансовая возможность и понимание, чего он ждет от добровольной медстраховки. Для этого достаточно обратиться в выбранную страховую компанию, предъявив паспорт, и заполнить типовое заявление. По требованию страховщика, для определения величины взносов и степени риска, может понадобиться заполнение медицинской анкеты с указанием достоверной информации и предоставлением подтверждающих документов.

Далее подбирается подходящая страховая программа, составляется список медучреждений, оговаривается период действия договора. На основании тарифов страховой компании и ЛПУ, состояния здоровья потенциального застрахованного лица, выбранной страховой программы рассчитывается величина страхового взноса; оформляется договор установленного образца и подписывается обеими сторонами. После этого страховщик выдает застрахованному лицу оригинал полиса ДМС, дающий право получать услуги по договору добровольного медицинского страхования, и страховка вступает в действие.

Какие моменты нужно учесть при подписании?

Добровольное медицинское страхование — это своеобразный «конструктор», от качества сборки которого зависит своевременность и полнота оказываемых застрахованному лицу услуг. Вот основные правила, которые помогут избежать проблем при покупке полиса ДМС:

  • Лицензия на работу в области страхования должна быть подтверждена СК до подписания договора. Это поможет избежать проблем при получении услуг по полису ДМС;
  • Нельзя предоставлять страховщику ложные сведения о здоровье или неправильные данные застрахованных, это аннулирует договор и услуги не будут оказаны на законных основаниях;
  • Необходимо обязательно прописать в документах, что решение всех спорных случаев между страхователем (застрахованным лицом) и ЛПУ должен брать на себя страховщик;
  • Стоит четко обозначить действия страхователя и страховщика в случае просрочки уплаты страховых взносов. Некоторые СК прекращают обслуживание полисов ДМС после 1 дня неуплаты, что не очень удобно, если просрочка, например, случилась по вине банка;
  • Необходимо прописать поведение сторон при возникновении спорных вопросов. Страхователь и страховщик должны иметь время на решение спора путем переговоров.

Возникновение проблем при обслуживании по полису ДМС также возможно в случае некорректного заполнения договора или при выборе ненадежного страховщика. На данный момент в Сети и в официальных СМИ достаточно информации по каждой страховой компании, поэтому изучение рейтингов страховщиков и отзывов о выбранной компании должно стать первым шагом к заключению договора добровольного страхования.

Заключение договора добровольного медицинского страхования является важнейшим элементом системы ДМС. Документ регулирует права и обязанности как застрахованного лица, так и страховщика. Если он будет составлен некорректно, скорее всего, страхователь не сможет получить возмещение по факту страхового случая, поэтому необходимо осознанно и тщательно подходить к подписанию документа.

Советуем почитать: Скрытые моменты, на которые необходимо обратить внимание при покупке ДМС 0/5 (0 голосов)>Как заключить договор ДМС?

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

— договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;

— договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

— на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);

— на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

— выдавать страховой полис застрахованным лицам;

— организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

— производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

— не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

— проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

— проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

— отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

— своевременно уплачивать страховую премию;

— сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

— в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

«Электронный журнал «Азбука права», актуально на 24.06.2019

Другие материалы журнала «Азбука права» ищите в системе КонсультантПлюс.

Наиболее популярные материалы «Азбуки права» доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.

Добровольное медицинское страхование

«В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

  • — добровольных страховых взносов предприятий и организаций;
  • — добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом). Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.). Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья.

При личном страховании страховые выплаты производятся в случаях:

  • * временной утраты застрахованным общей трудоспособности или дееспособности;
  • * полной или частичной утраты застрахованным трудоспособности.
  • * смерти или гибели застрахованного лица;
  • * окончания срока страхования, обусловленного договором;
  • * страхования дополнительной пенсии.

По особому соглашению сторон в договоре могут оговариваться страховые выплаты по компенсации затрат на восстановление трудоспособности (здоровья) после страхового случая, например, на оплату оздоровительных мероприятий, санаторно-курортное лечение, протезирование зубов и др.

Страхование на случай смерти в нашей стране при государственном страховании не получило широкого распространения, так как условия страхования, установленные еще в послевоенные годы, были далеко не совершенны.

Размер страхового взноса может быть внесен двумя равными частями в течение трех месяцев. Страховой взнос для большинства страхователей гораздо меньше реальной стоимости ритуальных услуг. К тому же страховое общество берет на себя инфляционный риск. При желании законные наследники умершего могут сами организовать похороны.

Страховой договор вступает в силу через год после его заключения. Если застрахованный человек умирает своей смертью в течение первого года, то его наследникам будет возвращен страховой взнос и соответствующая доля прибыли АСО «Русский стиль»; если его смерть наступает в результате несчастного случая, то похороны берут на себя АСО «Русский стиль» и МГПСО «Ритуал».

В течение первого года расторгнуть договор ритуального страхования нельзя; на второй год при желании расторгнуть договор застрахованному будет возвращено лишь 50% внесенной суммы, на третий год он сможет получить обратно 60 , на четвертый год — 70% и т. д.

Условиями страхования предусматривается и то, что страхователь при заключении договора может назначить получателя страховой суммы на случай своей смерти. Получателем может быть любое физическое лицо независимо от степени родства по отношению к страхователю, но при этом подпись страхователя должна быть заверена в нотариальном порядке. Согласно международной терминологии получатель страховой выплаты называется в данном случае выгодоприобретателем.»

>Чем отличается ОМС от ДМС

ОМС и ДМС

Медицинское страхование — это социальная защита населения. В России государство стремится в полной мере обеспечивать защиту здоровья населения. Утрата трудоспособности по причине болезни является социальным риском. При заболевании каждый гражданин РФ имеет право на бесплатное медицинское обслуживание по полису обязательного медицинского страхования. Часто работодатели для своих сотрудников оформляют полис добровольного медицинского страхования (ДМС). В статье рассмотрим подробно, что такое ОМС и ДМС. Чем полисы отличаются. Кто может купить ДМС. Стоит ли приобретать полис добровольного медицинского страхования за собственные средства.

Медицинское страхование и его виды

Обращаясь в поликлинику или больницу, каждый человек хочет получить квалифицированную помощь в полном объеме. Медицинское страхование в России имеет две формы: обязательное (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). К сожалению, полис ОМС не покрывает большую часть расходов. Чтобы получить медицинскую помощь в полном объеме, зачастую приходится доплачивать из своего кармана. В такой ситуации пациенты и задумываются о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. Итак, давайте разберемся, чем отличается и какие преимущества у ДМС и ОМС.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование подразумевает гарантию бесплатной медицинской помощи для всех граждан РФ. Но в рамки ОМС входит только определенный перечень бесплатныхуслуг и лекарств. Этот список установлен на законодательном уровне. Оплата лечения по ОМС осуществляется за счет взносов, которые, работодатель ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет, что составляет 5.1% от зарплаты каждого работника.

Покрытие рисков по ОМС не всегда предусматривает оказание помощи в полном объеме.

Добровольное медицинское страхование предусматривает получение помощи по заранее выбранной страховой программе. Страховые компании предоставляют на выбор большой ассортимент услуг.
Полис ДМС позволяет пациентам получать помощь в лечебных, профилактических учреждениях, которые не входят в состав системы ОМС. Также при ДМС услуги оказываются в более комфортных условиях и в короткие сроки. Полис оплачивается за счет средств страхователя.

Основные отличия ОМС от ДМС

Когда впервые слышат о ДМС или задумываются, о его покупке, первый вопрос возникает, чем жевсе-таки отличается полис ОМС от полиса ДМС. Для наглядности, все основные отличия мы занесли в таблицу.

ОМС ДМС
Плюсы Минусы Плюсы Минусы
Амбулаторно-поликлиническая помощь
бесплатно записаться к врачу запись к врачу в к узкопрофильным
можно только в муниципальных поликлиниках любой клинике, указанной в договоре страхования специалистам направляет терапевт/педиатр
долгая очередь ожидания для записи к специалистам узкого профиля записаться к специалисту можно сразу не входят плановые осмотры и получение справок, не связанных с листком нетрудоспособности
необходимо направление от терапевта/педиатра гибкий график работы врачей
записаться можно только в строго определённое время новое современное оборудование
старое, часто неработающее оборудование
при необходимости дополнительного обследования в диагностических центрах, необходима предварительная запись, как правило, по бесплатному направлению к специалисту пациент попадает через 1-2 месяца
Стоматологическая помощь
бесплатно старое оборудование современное оборудование нет протезирования
очереди отсутствие очередей
нет возможности бесплатно сделать панорамный снимок все оборудование для рентгена находится в клинике, снимки изготавливаются любой сложности
наркоз на платной основе хороший наркоз, который подбирают, учитывая особенности пациента
композитные материалы, съемные протезы, коронки низкого качества все материалы высокого качества
Скорая помощь и госпитализация
скорая помощь приезжает по вызову и при необходимости госпитализирует к взрослым может ехать в течение 2-3 часов скорая помощь приезжает по вызову в короткие сроки, при необходимости госпитализирует вызов скорой помощи и госпитализация являются дополнительной опцией в договоре страхования
быстро приезжает к детям, в течение 20 минут отсутствие бесплатных мест в государственных больницах, даже маленьких детей размещают в коридорах и боксах наличие свободных мест в комфортабельных палатах
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
производятся на общих основаниях по рекомендации врача ожидание очереди может длиться несколько месяцев если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди по назначению врача
могут требоваться дополнительные расходы
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ все категории граждан в зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

В пользу полиса ОМС хочется сказать, что не все муниципальные поликлиники в Санкт-Петербурге одинаковы. Есть государственные медицинские учреждения, где и очереди поменьше и рентген сразу сделают и физиотерапию назначат. Но их единицы и они не меняют общую картину бесплатной медицины. К сожалею, и в образцовых поликлиниках старое оборудование и дешевые материалы.

Кому стоит покупать полис ДМС

Из таблицы видны неоспоримые преимущества полиса ДМС. Особенно приобретение полиса ДМС актуально для новорожденных детей и лиц пожилого возраста, потому что им необходимо чаще других проходить обследования.

Стандартный договор ДМС для детей, как правило, покрывает лечение всех распространённых детских заболеваний. Полис ДМС может покрывать наблюдение персональным педиатром, обслуживание на дому (в т.ч. сбор анализов), прививки. Беременных женщин приобретение ДМС избавит от постоянных очередей в женской консультации и лишней нервотрепки, роды в эту программу не входят.

Наличие полиса ДМС позволяет лечиться в частных клиниках в комфортных условиях и в удобное время. ДМС действует на территории определенной административной единицы — субъекта РФ, например в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В зависимости от выбранной страховой
программы договор может покрывать лечение большинства заболеваний. Полис ДМС предусматривает оформление листков нетрудоспособности.

Подробно ознакомиться с условиями добровольного медицинского страхования можно на странице

ДМС

Полис ДМС представляет собой добровольное медицинское страхование. Гражданин, покупая ДМС, имеет право на комплекс медицинских услуг в частных или государственных клиниках. Обслуживание человека с ДМС страхованием бесплатное, а также максимально быстрое. Страховым случаем по полису выступает болезнь, а также острая необходимость обращения за помощью к врачу. ДМС страхование для физических лиц нельзя считать аналогом ОМС, так как в первом случае происходит добровольное страхование медицинских расходов. В пределах оплаченной суммы человеку оказывается помощь:

  • лечение в больницах, а также амбулаторное;
  • сдача анализов;
  • консультация у узких специалистов;
  • получение медицинской помощи экстренно;
  • стоматологические услуги;
  • выезд на санитарно-курортное лечение;
  • иные услуги, предусмотренные рамками полиса.

Все зависит от вида добровольного медицинского страхования. Таким образом, страхование ДМС для физических лиц может быть разным. Отсюда и варьируется стоимость полиса добровольного медицинского страхования. В пределах оплаченной суммы компенсируются риски на неполученные доходы в связи с болезнью человека.

Виды полисов ДМС

Полис добровольного медицинского страхования классифицируется по различным основаниям:

Применительно к ОМС:

  • замещающее – вместо ОМС, для граждан, работающих неофициально, не принимающих участие в обязательном медицинском страховании, лиц, не вставших на учет на Бирже Труда;
  • параллельное – услуги оказываются по ДМС и они не входят в систему ОМС (например, покупка лекарств, санитарно-курортное лечение), хотя полис ОМС также действует;
  • расширенное – является замещающим ОМС звеном (например, при переводе больного в клинику его определяют в палату с усовершенствованными условиями пребывания).

По форме оплаты услуг, которые оказываются по добровольному медицинскому страхованию для физических лиц:

  • компенсационное – человек оплачивает услуги, после чего страховая организация компенсирует расходы за счет предоставленных клиентом чеков, иных платежек;
  • возвратное – работодатель, будучи страхователем, один раз вносит за сотрудника денежную сумму, прописанную в ДМС добровольного медицинского страхования. Как только наступает страховой случай, денежные средства берутся из этой суммы, остатки за вычетом вознаграждения страховой возвращаются обратно работодателю.
  • невозвратное – в случае, если сумма страховых взносов не исчерпана в полном объеме, но болезнь имела место, не происходит возврата денежных средств по страховке. В этом состоит традиционное условие, которое выдвигается большинством страховых компаний. В принципе, в этом и состоит суть самого процесса: неравномерность выплат страхователям при одинаковых взносах за аналогичные услуги.

Порядок оформления полиса ДМС

Не все люди могут заключить договор добровольного медицинского страхования. Правом на получение программы добровольного медицинского страхования обладают лица, полностью дееспособные. Кроме того, существует добровольное медицинское страхование для юридических лиц. Если от имени любого субъекта выступает представитель, у него должна быть доверенность на совершение определенных юридических действий. Полис добровольного медицинского страхования доступен и для иностранных граждан.

Добровольное медицинское страхование граждан доступно не всем. Существует три категории населения, которым не оказываются услуги:

  • не обладающие дееспособностью;
  • лица, недуги которых лечат в государственных клиниках, а также болезни требуют проведения карантинных мероприятий (инфекционные заболевания половой сферы, туберкулез, психические расстройства острой формы, инфекции, признанные особо опасными);
  • онкобольные.

Как оформить полис ДМС? Выбрать страховую компанию, затем программу страхования. Потом изщучить и подписать договор со страховой компанией. Далее идет оплата и получение полиса. Если ДМС оформляет работодатель по собственной инициативе, то в страховом договоре оговариваются все условия страхования и взаимодействия работодателя, страховщика и застрахованного работника, подробно оговаривается объем медицинских услуг, оказываемых сотрудникам медицинскими учреждениями и оплачиваемых организацией и срок их выполнения и действия полиса.

Преимущества добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование в России имеет множество плюсов:

1. Гражданин самостоятельно выбирает необходимую ему компанию. При этом он основывается на отзывах, а также длительности работы страховщика, его репутации, выбора программ и т.д.

2. Гражданин, приобретая услуги, самостоятельно определяет, какую из предложенных страховщиком программ ему выбрать. От этого зависит набор услуг, соответственно – цена полиса.

3. Срок действия полиса может быть разным: страхователь сам выбирает период, когда будет действовать заключенное соглашение. Это может быть период 6 месяцев, год, а также несколько лет. Срок договора прописывается в документе.

4. Оформить добровольное медицинское страхование не сложно. Оно для граждан, которые желают получить медицинскую помощь быстро и качественно.

Минусы ДМС страхования

Добровольное медицинское страхование в Беларуси, России имеет недостатки. Они не существенные, тем не менее, при заключении одноименного договора, о них нужно знать.

1. Цена за полис варьируется от количества услуг. Таким образом, стоимость никак нельзя спрогнозировать. Для каждого из приобретателей суммы полиса устанавливается в индивидуальном порядке, даже при условии наличия в документ одних и тех же услуг. Единой фиксированной стоимости не существует, так как сумма договора зависит от конкретных факторов.
2. Человек, являясь обладателем полиса, может не получить необходимую ему выплату. Это происходит по определенным причинам:

  • умышленное причинение себе травмы, вреда здоровью;
  • при нанесении себе вреда гражданин находился под воздействием наркотиков или алкоголя;
  • гражданин получил травму в результате действий, ведущих к нарушению закона.

Важно знать! Страхование ДМС для юридических лиц, граждан имеет проблемный аспект. Это сублимиты, которые накладываются в форме ограничений страховщиком на медицинские центры. С ними заключен договор о сотрудничестве.

Ограничения касаются следующих вопросов:

  • некоторые из недугов не страхуются: таким образом, выплаты не производятся, так как лечение такого пациента требует огромных материальных расходов: это не всегда выгодно страховой организации. Например, к сублимитам могут относиться косметологические процедуры, некоторые хронические и тяжелые болезни. подробности необходимо уточнять в своей страховой компанию;
  • не во всех представленных программах предусмотрен пункт о страховании болезней хронического характера.

Интересные моменты: Услуги пластической хирургии также включаются в область действия сублимитов. В случае если страхователь по доброй воле заказал пластическую операцию, то действие ДМС не будет распространяться на ее оплату, а также на последствия того, что сделает хирург. И это ограничение логично, так как здесь речь идет не о каком-то недуге конкретного человека, а о его воле сделать себя лучше (например, скорректировать форму носа или грудь).

Интересно: Какие страховки сегодня самые необходимые для безопасности жизни и здоровья?

Что касается недугов хронического характера, то некоторые страховые компании их страхуют, но с определенными оговорками. В частности, речь идет о таких болезнях, как язва, бронхит, холецистит. Если недуг обнаружится во время действия соглашения между исполнителем и заказчиком, то размер взноса клиента будет увеличен.

В чем отличия ДМС и ОМС

Обязательное и добровольное медицинское страхование отличается друг от друга. Различия между добровольным и обязательным медицинским страхованием рассмотрим в виде таблицы:

Условия ДМС ОМС
Кто покупает полис Физическое лицо или юридическое лицо По умолчанию услуги оказываются населению (гражданам), бесплатно
Источник оплаты Деньги покупателя Денежные средства из ФОМС, выплачиваемые работодателем за своего работника
Фиксация в договоре основных его условий Страховщик Государство
Перечень услуг Страховщик определяет самостоятельно, а клиент выбирает перечень необходимых ему услуг по договору Услуги строго регламентированы, ограничены государственной гарантией, пользователь ОМС никаким образом не влияет на их перечень

Порядок оплаты полиса ДМС и его стоимость

Добровольное медицинское страхование работников, а также отдельного гражданина зависит от параметров страховки. В частности, в отношении клиента страховой компании действуют следующие параметры:

  • пол;
  • возраст;
  • состояние здоровья;
  • условия работы.

Полис покупается у страховой компании. Человек при заключении одноименного контракта вносит сумму за страховку. Это может быть сумма наличных денежных средств, а также перевод с банковской карты на счет компании.

Кто платит за лечение по полису

При наступлении страхового случая за пациента клиники, больницы, госпиталя при наличии у него ДМС платит страховая компания.

Программы стандартного пакета ДМС

В них, как правило, входят:

1. Прием у врача, имеющий лечебную, консультационную или диагностическую направленность.

2. Оказание неотложной медицинской помощи.

3. Госпитализация (экстренная, плановая).

4. Восстановительное лечение пациента в санатории.

5. Семейный доктор.

6. Услуги стоматолога.

Что не может считаться страховым случаем по ДМС

Например, это умышленные действия обладателя полиса ДМС, который нанес себе травму, сделал это умышленно, чтобы получить выплату.

Лечение на дому

Следующие медицинские услуги в рамках амбулаторного лечения подлежат оплате по ДМС:

  • УЗИ;
  • Эндоскопия;
  • Томография;
  • Рентген;
  • Анализы и т.д.

Санитарно-курортное восстановительное лечение

Оказывается больным, если они перенесли определенное заболевание. Пациент в рамках оказания услуги направляется в санаторий, водолечебницы, диспансер, клиники, где разработаны специальные программы по реабилитации.

Семейный врач

Услуги семейного врача оказываются специалистом отделения терапии, прикрепленным к конкретному больному. Врач оказывает полный спектр услуг, начиная с ведения медицинской документации на больного и заканчивая назначения ему лечения по результатам диагностических мероприятий. На дом приходят также семейные врачи, если это прописано в одноименном договоре, врачи могут вести всю семью.

Стоматология

В рамках этой услуги, врачи:

  • проводят диагностику и лечение;
  • в некоторых договорах предусмотрена помощь ортодонтов:
  • производят протезирование.

Порядок оформления договора на оформление полиса ДМС

Перед подписанием соглашения внимательно изучаем все пункты, самое главное – перечень услуг, который собирается предоставить страховая компания. Все вопросы лучше задавать перед подписанием договора. Правила добровольного медицинского страхования предусматривают заключение соглашения в письменной форме.

В результате оформленного соглашения клиент страховой организации получает быстрое обслуживание, госпитализацию в улучшенные условия пребывания в стационаре, вежливое обращение персонала.

В социальный пакет для работников некоторые компании включают полис ДМС, который оплачивает работодатель. Для получения выплат требуется предоставить работодателю правильно оформленный больничный лист. Отдельный плюс для сотрудников предприятия, которое заключило договор со страховщиком, состоит в том, что они проверяют свое здоровье, о них заботиться работодатель. Это говорит о том, что такое предприятие твердо стоит на ногах и уважительно относится к своему персоналу.

ТОП компаний по оформлению полиса ДМС

1. «СОГАЗ».
2. Страховая компания «Либерти страхование».
3. «Страховая группа Альянс».
4. ДМС от «Капитал Страхование»
5. Страховая компания «Ингосстрах».

Все эти компании-страховщики предлагают вниманию граждан и юридических лиц различные программы добровольного медицинского страхования.

ТОП банков по оформлению страхового полиса:

  1. ВТБ. Обширный перечень предлагаемых программ, как гражданам, так и юридическим лицам.
  2. Ренессанс Капитал Банк. Большой список страховых программ, но их меньше, чем у ВТБ.
  3. Сбербанк. Обширный перечень предлагаемых программ, как гражданам, так и юридическим лицам.
  4. Альфа банк. Небольшой объем страховых услуг.
  5. Тинькофф Банк. Небольшой объем страховых услуг.
  6. Банк Русский Стандарт.

Закон о медицинском добровольном страховании N4015-1 от 1992 года и ГК РФ являются правовой основной, на которую опираются в своей работе страховщики. В частности, ФЗ о добровольном медицинском страховании регулирует основные положения страхового дела на территории РФ, условия, принципы страхования, а также его суть. Налогообложение ДМС регулирует НК РФ.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *