• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература
• English

Федорова Н.В. 1 1 ГОУ ВПО «Оренбургский государственный университет» Существующая в России бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения переживает завершение перехода на одноканальное финансирование, при котором основная часть финансовых средств, поступающих в учреждения здравоохранения, будет выделяться из фондов ОМС. В статье раскрывается понятие Одноканального финансирования учреждений здравоохранения и функционирование модели в отрасли здравоохранения в России. Анализируется переход учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование, выделяются достоинства и недостатки данной модели. Рассматривается влияние одноканального финансирования не только со стороны учреждений, но и ОМС и бюджета. Сравнивается финансирование здравоохранения России с государственными расходами на медицинское страхование за рубежом. Выделяются принципы работы одноканального финансирования. Предлагается комплекс мер для устранения, или сглаживания, недостатков и усовершенствования деятельности одноканального финансирования в системе здравоохранения России. 294 KB здравоохранение одноканальное финансирование медицинское страхование бюджет медицинская услуга омс учреждение здравоохранения 1. Андреева О.В., Самойлова К.Н., Такмазян А.С. Актуальные вопросы внедрения и развития преимущественно одноканальной модели финансирования медицинских учреждений // Финансовые исследования. – 2015. – № 2 (47). – С. 89–98. 2. Шавалеева, Ч.М. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения: опыт республики Татарстан // Казанский медицинский журнал. – 2013. – том 94 № 6. – С. 877 – 884. 3. Одноканальное финансирование учреждений здравоохранения в системе реформирования межбюджетных отношений . – Режим доступа: http://www.top-technologies.ru/ru/article/view?id=33259. 4. Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы . – Режим доступа: http://www.zdrav.ru/articles/77431. 5. Христюк А.В. Изменение в порядке финансирования медицинских организаций // Экономист лечебного учреждения. – 2013. – № 11. – С. 49–57. 6. Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н. Проблемы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения // Финансовые исследования. – 2015. – № 1. – С. 129–137. 7. Махнова Н.А. Модели управления финансовыми потоками в сфере здравоохранения и их особенности // Актуальные проблемы и перспективы развития государственного управления: сб. научных статей по материалам ежегодной международной научно-практической конференции от 23 ноября 2013 года / под ред. С.Е. Прокофьева, О.В. Паниной, С.Г. Ереминой. – М.: Юстицинформ. – 2014. – С. 445–452. SINGLE – CHANNEL FINANCING SYSTEM OF HEALTH CARE IN RUSSIA: ADVANTAGES AND DISADVANTAGES Fedorova N.V. 1 1 Orenburg State University Abstract: The existing budgetary-insurance model of public health financing is undergoing a transition to single-channel financing, where the major part of funds coming into the health institutions, will be allocated from the funds of the MI. The article reveals the concept of single-channel funding of healthcare institutions and the functioning of the model in the health care industry in Russia. the transition of health care facilities for predominantly single-channel funding, highlighted the advantages and disadvantages of this model. Examines the impact of single-channel financing not only from institutions, but also MI and budget. Compares health care financing Russia public spending on medical insurance abroad. Highlighted the principles of single-channel financing. Proposed a set of measures to eliminate, or smoothing, of the deficiencies and improve the performance of single-channel financing system of public health of Russia. Keywords: public health single-channel financing health insurance budget medical services mi health service

В настоящее время проблема финансового обеспечения учреждений здравоохранения является достаточно острой. Для ее решения с января 2013 года в РФ в ходе реформирования здравоохранения внедрена новая модель финансового обеспечения сферы – одноканальная система финансирования здравоохранения (далее ОСФЗ), сущность которой заключается в слиянии потоков финансирования из разных источников – средств общего налогообложения и взносов на ОМС – на уровне выше лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских организаций через фонды ОМС не приводит к кардинальным изменениям в системе финансирования здравоохранения. Сохраняются источники финансирования расходов, оказание непосредственно медицинских услуг населению всё также осуществляется в основном в рамках базовой программы ОМС – меняется только механизм финансирования учреждений.

Изменяется не набор источников, а их соотношение и каналы их поступления в медицинское учреждение.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России значительно ниже доля расходов системы государственного медицинского страхования (44,6 %) по сравнению со странами, давно применяющими данную модель финансирования здравоохранения: в Германии – 88,6 %, в Австрии – 55,7 % в общих государственных расходах на отрасль.

Переход к одноканальной модели финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств направляется из системы обязательного медицинского страхования, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг .

Внедрение преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения можно назвать оптимальным вариантом реформирования национальных систем здравоохранения, так называемым «третьим путём»: между жёсткими командно-административными методами управления и неограниченной свободой конкуренции между частными предпринимателями .

При введении одноканального финансирования муниципальных учреждений здравоохранения возникает дополнительная нагрузка на областной бюджет и высвобождаются ресурсы местных бюджетов, предлагаются изменения в части:

– отказа от передачи местным бюджетам норматива отчислений от налога на имущество организаций (в действующих условиях муниципальным районам передается 17,5 %, городским округам – 10 %);

– уменьшения бюджетам муниципальных районов и городских округов нормативов отчислений от налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, на 11,25 % (в действующих условиях муниципальным районам передается 22,5 %, городским округам – 45 %) .

Система одноканального финансирования учреждений здравоохранения обладает рядом стратегических преимуществ перед применяемой в настоящее время в российском здравоохранении бюджетно-страховой моделью.

При одноканальной системе:

– финансирование учреждения по смете заменяется финансированием за непосредственные результаты деятельности (за объемы оказанных услуг);

– появляется возможность размещения государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения (муниципальных и государственных) для решения проблем межрайонных центров или медицинских округов, независимо от территориального расположения учреждений;

– руководителю дается большая свобода в расходовании средств (отсутствие казначейского исполнения), но одновременно появляется большая ответственность;

– контроль качества со стороны страховых организаций приобретает действенные формы, так как контролируются все аспекты, влияющие на качество;

– появляется возможность точного учета финансирования в разрезе конкретных классов болезней и отдельных диагнозов .

При введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.

Учитывая вышеизложенное можно выявить положительные и отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальное финансирование. К первой относится:

– подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене;

– мотивация пациента и мотивация системы здравоохранения – охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровье сберегающих технологий, повышение качества услуг и интенсивности лечения;

– право выбора врача и лечебного учреждения;

– соответствие расходов полученным доходам, а также повышение эффективности расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях .

В качестве преимуществ одноканальной системы выделяют:

– финансовое обеспечение медицинских услуг в полном объеме с учетом реальных затрат учреждений здравоохранения (оплата по конечному результату), направленное на изменение структуры и качества медицинской помощи;

– доступность медицинских помощи для всех граждан независимо от места их жительства (принцип экстерриториальности), реализуемая путем введения единых федеральных стандартов оказания как стационарной медицинской помощи, так и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

– повышение эффективности использования бюджетных средств;

– ужесточение контроля качества страховых организаций .

Отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование:

– неравномерное финансовое положение медицинских учреждений и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие кредиторской задолженности как по содержанию ОМС-технологий за счет средств бюджета, так и по ОМС;

– невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры учреждений;

– недозарабатывание финансовых средств, необходимых медицинской организации по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;

– отсутствие практических навыков у администрации учреждений по управлению финансово-экономическим состоянием учреждений;

– наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в учреждениях (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и другие) .

Переход на одноканальную систему предполагает, что финансирование медицинских учреждений будет осуществляться на принципах подушевого финансирования и оплаты за объем оказанных услуг. Однако наблюдаемое территориальное неравенство в финансировании здравоохранения в расчете на одного жителя и существенно осложнит выполнение основных задач, которые ставит Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.: увеличение продолжительности жизни, доступ к бесплатной и качественной медицине и повышение оплаты труда медиков .

Наряду с преимуществами ОСФЗ обладает и рядом недостатков:

– отсутствие контроля за финансово-экономической деятельностью руководства учреждений здравоохранения (УЗ) привело к росту безответственности и повышению уровня коррупции;

– наблюдается снижение доли финансового обеспечения региональными властями территориальных программа ОМС путем утверждения заранее сниженных объемов работы УЗ.

– страховые компании, основным источником доходов которых стали штрафные санкции, усугубляют проблему дефицита финансовых ресурсов в медицинских учреждениях.

Как следствие, вышеперечисленные проблемы порождают рост социальной напряженности работников здравоохранения. В условиях растущей социальной напряженности в сфере здравоохранения предотвращение потери высококвалифицированных кадров стоит на первом месте .

Одноканальная модель финансирования здравоохранения не лишена недостатков. Речь идет, во-первых, о несоответствии действующих тарифов ОМС реальной стоимости лечения многих заболеваний, например, в онкологии. Во-вторых, перевод в систему ОМС высокотехнологичной медицинской помощи может привести к сокращению объемов ее предоставления, то есть доступности ее для пациентов на бесплатной основе. То же можно сказать о возможных последствиях в части инвестиционных расходов в здравоохранении.

Несомненно, реализация комплекса мероприятий по формированию одноканальной модели финансирования отрасли будет способствовать более полному и качественному удовлетворению потребностей населения в медицинских услугах при развитии передовых медицинских технологий в соответствии с международными стандартами, если при этом будут в полной мере учтены следующие моменты:

– изменение структуры и качества медицинской помощи за счет финансирования медицинских учреждений с учетом реальных затрат по законченному случаю за объемы оказанных услуг;

– введение единых стандартов и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи;

– размещение государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности и территориального расположения учреждений;

– усиление контроля качества медицинских услуг и результативности государственных расходов;

– повышение эффективности расходования всех средств, поступающих в систему здравоохранения.

Переход к преимущественно одноканальной модели финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования считается прогрессивным направлением реформирования здравоохранения, однако следует учитывать целый ряд проблем его дальнейшего развития, направленных на сглаживание недостатков данной модели. Учитывая сложности текущего социально-экономического развития, необходимо расширять практику привлечения негосударственных источников финансового обеспечения отрасли.

Библиографическая ссылка

Федорова Н.В. ОДНОКАНАЛЬНАЯ СИСТЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ // Научное обозрение. Экономические науки. – 2016. – № 3. – С. 61-63;
URL: http://science-economy.ru/ru/article/view?id=822 (дата обращения: 23.04.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.829 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.641 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.741 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.731 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.460 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 «Международный студенческий научный вестник» ИФ РИНЦ = 0.336 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI>Одноканальное финансирование медицинских организаций в современных условиях. Договорные обязательства при оказании медицинской помощи в системе ОМС.

Особенности одноканального финансирования бюджетных медицинский учреждений.

С 1 января 2013 года произошел переход медицинской отрасли на одноканальную систему финансирования. Ранее денежные средства попадали в ЛПУ из бюджетов разных уровней и фондов социального страхования. Одноканальная система финансирования предполагает, что основная часть финансовых средств, поступающих в учреждение здравоохранения, идет из фонда обязательного медицинского страхования. Финансирование учреждения в рамках данной системы основывается на принципах подушевного финансирования (получение средств за всех прикрепленных граждан) и оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг).

Создание одноканальной системы нацелено на охрану здоровья граждан, создание конкурентного рынка медицинских услуг, мотивацию лечебных учреждений и медицинских работников к усилению профилактической направленности работы, повышение качества услуг и интенсивности лечения, сокращение издержек, оптимизацию структуры и штатов. В конечном итоге это направлено на повышение качества медицинских услуг и эффективность использования ресурсов здравоохранения.

При введении одноканального финансирования муниципальных учреждений здравоохранения возникает дополнительная нагрузка на областной бюджет и высвобождаются ресурсы местных бюджетов, предлагаются изменения в части:

• отказа от передачи местным бюджетам норматива отчислений от налога на имущество организаций (в действующих условиях муниципальным районам передается 17,5%, городским округам – 10%);
• уменьшения бюджетам муниципальных районов и городских округов нормативов отчислений от налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, на 11,25% (в действующих условиях муниципальным районам передается 22,5%, городским округам – 45%).

При введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.

Учитывая вышеизложенное можно выявить положительные и отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальное финансирование. К первой относится:

• подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене;
• мотивация пациента;
• мотивация системы здравоохранения — охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровье сберегающих технологий, повышение качества услуг и интенсивности лечения;
• право выбора врача и лечебного учреждения;
• соответствие расходов полученным доходам;
• повышение эффективности расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

Отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование:

• неравномерное финансовое положение медицинских учреждений и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие кредиторской задолженности как по содержанию ОМС-технологий за счет средств бюджета, так и по ОМС;
• невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры учреждений;
• недозарабатывание финансовых средств, необходимых медицинской организации по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
• отсутствие практических навыков у администрации учреждений по управлению финансово-экономическим состоянием учреждений;
• наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в учреждениях (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и другие).

Однако есть пути решения данных проблем:

• обучение руководителей учреждений финансово-экономическим знаниям и навыкам принятия управленческих решений в условиях ограниченности ресурсов;
• активизация работы по повышению эффективности работы и использованию ресурсов;
• осуществление планирование объемов медицинской помощи, оказываемой в ОМС и дать их финансовую оценку;
• проведение мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов, решение вопросов корректировки плановых показателей.

Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения

С 1 января 2011 года началось поэтапное вступление в силу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон N 326-ФЗ). Предусмотренные мероприятия распланированы до 2015 года. Если в 2011-2012 годах финансирование по одноканальной системе осуществлялось лишь в тех регионах, в которых был реализован пилотный проект, то начиная с 2013 года на эту систему переходит большинство медицинских учреждений, которые работают со средствами ОМС. В этой статье поговорим о том, в чем суть системы одноканального финансирования, ее плюсы и минусы, задачи.

В период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи включал в себя (ч. 3 ст. 51 Закона N 326-ФЗ):

1) в части базовой программы ОМС — расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи*(1);

2) в части территориальных программ ОМС — расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

В статье 51 Закона N 326-ФЗ в отношении 2013-2014 годов сказано, что в этот период за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов РФ в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение:

1) скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной)) — в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на указанные цели в предыдущем году;

2) расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ с 2013 года, — в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом объема страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2015 года.

Напомним, что согласно ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

— расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты;

— расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

— расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

— расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинском учреждении);

— расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг;

— расходы на оплату работ и услуг по содержанию имущества;

— расходы на арендную плату за пользование имуществом;

— расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;

— расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

Таким образом, с 1 января 2013 года в состав тарифа включаются еще и расходы на содержание учреждения. С этой даты учреждение не получает денежных средств от учредителя на свое содержание, за исключением расходов на капитальный ремонт помещений и приобретение основных средств стоимостью свыше 100 000 руб. Данные расходы производятся за счет средств, получаемых от страховых организаций, работающих в системе медицинского страхования.

Задачи модернизации системы здравоохранения

Программа модернизации системы здравоохранения преследует следующие основные цели.

Укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства объектов, начатого ранее (техническая готовность указанных объектов на 1 января 2011 года должна составлять не менее 80% фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования

Внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде

Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

В семи регионах, в которых реализуется пилотный проект (в Белгородской, Вологодской, Калининградской, Ленинградской, Томской областях, Краснодарском и Хабаровском краях), источником увеличения страховых взносов были региональные бюджеты. Рост ассигнований на ОМС неработающего населения был обеспечен за счет перераспределения средств регионального бюджета. В шести регионах (во Владимирской, Калужской и Нижегородской областях, Пермском крае, Республике Татарстан и Чувашской Республике) решение этой задачи было обеспечено за счет передачи средств муниципальных образований региональному бюджету для их последующего направления в систему ОМС. Во многих регионах не все муниципальные образования выполнили обязательства по передаче своих средств региональному бюджету.

Более существенные результаты дал механизм перераспределения расходных обязательств субъекта РФ и муниципальных образований. Например, в Калининградской области сумма дотаций из бюджета области была уменьшена на величину расходов на содержание муниципальных ЛПУ, что позволило увеличить взнос на ОМС неработающего населения. Данный переход был облегчен тем, что все муниципальные образования в области являются дотационными.

Положительные стороны программы. В ходе реализации пилотного проекта участниками были достигнуты следующие достижения:

— разработка в каждом субъекте РФ нормативно-правовой базы, необходимой для осуществления механизма преимущественно одноканального финансирования;

— расширение перечня статей расходов, входящих в тариф ОМС;

— включение в тариф ОМС большего количества статей расходов лечебного учреждения (ЛПУ), что предполагает большее наполнение тарифа. Это усиливает зависимость доходов ЛПУ от результатов его деятельности, позволяет руководителю рационализировать расходы учреждения по дополнительным статьям и перераспределять при необходимости средства внутри тарифа между статьями расходов;

— формирование бездефицитной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Отрицательные стороны программы. Субъекты, участвующие в пилотном проекте, при реализации программы столкнулись со следующими проблемами:

— различные стартовые условия (как финансовые, так и материально-технические) ЛПУ и самих муниципальных образований;

— несоответствие подушевого норматива фактическим расходам лечебного учреждения;

— недополучение финансовых средств, необходимых ЛПУ на текущие расходы, из-за невыполнения объемов медицинской помощи;

— возникновение кредиторской задолженности по расходам, связанным с содержанием медицинских учреждений (на оплату коммунальных услуг, уплату обязательных налогов и т. д.);

— снижение ответственности органов исполнительной власти по содержанию учреждений здравоохранения (проведение капитального и текущего ремонта зданий, сооружений, оснащение автотранспортом, оборудованием);

— отсутствие должного контроля за использованием средств ОМС;

— нежелание руководителей муниципальных образований при передаче бюджетных средств по дополнительным статьям передавать их своевременно и в полном объеме.

Финансовое взаимодействие участников в новой системе ОМС

Организационно-финансовое взаимодействие в системе ОМС при переходе на одноканальное финансирование представим в виде схемы.

┌───────────────┬───────────────────────────►┌─────────┐

│ Органы │ Страховые │ ФОМС │

│исполнительной │ взносы ┌─────►└──┬───┬──┘

│ власти │ │ │ ▲

│ субъекта РФ │ │ │ │

└───────────────┘ │ │ │

│ │ │ Договор

│ │ │ финансового

│ │ │ обеспечения

│ ▼ │ ОМС

┌───────────────┐ │ ┌──┴───┴────┐

│ Плательщики ├─────────────────────┘ │ Страховая │

│ страховых │ │медицинская│

│ взносов │ │организация│

│(организации, │ └───────────┘

│индивидуальные │ ▲ │

│предпринимате- │ │ │

│ ли │ │ │

│ и т.п.) │ │ │

└───────────────┘ │ │

│ │ Оплата счетов,

│ ▼ договор с ЛПУ

┌───┴──┴────┐

│Медицинские│

│организации│

└───┬──┬────┘

│ ▲ Медицинская

▼ │ услуга

┌──┴──┴────┐

│ Пациент │

│(физичес- │

│кое лицо) │

└──────────┘

Таким образом, получается, что при одноканальной системе финансирования:

— в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС включены все статьи расходов; — пересмотрен перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС;

— повышен подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности увеличенных расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС.

Разъясним, нужно ли отражать денежные средства, получаемые по одноканальной системе, в плане финансово-хозяйственной деятельности.

Согласно п. 10 Требований к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения, утвержденных Приказом Минфина РФ от 28.07.2010 N 81н, плановые показатели по поступлениям формируются учреждением (подразделением) в разрезе:

— субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания;

— целевых субсидий;

— бюджетных инвестиций;

— поступлений от оказания учреждением (подразделением) услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения (положением подразделения) к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступлений от иной приносящей доход деятельности;

— поступлений от реализации ценных бумаг (для государственных (муниципальных) автономных учреждений, а также для государственных (муниципальных) бюджетных учреждений в случаях, установленных федеральными законами).

Таким образом, из норм данного приказа следует, что средства, получаемые от страховых медицинских организаций, принимаемые к учету по коду вида деятельности 7 «Средства по обязательному медицинскому страхованию», в плане финансово-хозяйственной деятельности не отражаются. Однако, по нашему мнению, учреждению следует самостоятельно разработать и утвердить такой план, чтобы организовать работу по этому виду деятельности и осуществлять контроль за получением и расходованием данных средств.

Состав тарифа программы ОМС

Способы включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, представим в виде схемы.

┌────────────────────────────────────────────┐

┌────┤Составляющая тарифа по базовой программе ОМС│─────┐

│ └────────────────────────────────────────────┘ │

▼ ▼

┌──────┴─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┴─────┐

│ Тариф в расчете на единицу │ │ Составляющая тарифа по │

│ объема медицинской помощи │ │ территориальной программе ОМС │

└────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘

Согласно Постановлению Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» (далее — Программа государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов) в рамках реализации базовой программы ОМС*(2) осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных Минздравсоцразвития.

В составе территориальной программы ОМС устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется, в частности, финансовое обеспечение:

— скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе);

— медицинской эвакуации, осуществляемой федеральными медицинскими организациями по перечню, утверждаемому Минздравсоцразвития*(3);

— скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда*(4) (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе);

— специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, за исключением медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС (до 1 января 2015 года);

— высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с перечнем, утверждаемым Минздравсоцразвития*(5) в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, в том числе путем предоставления субсидий бюджетам субъектов РФ (до 1 января 2015 года);

— предусмотренной федеральными законами для определенных категорий граждан медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук;

— дополнительных мероприятий, установленных в соответствии с законодательством РФ;

— лечения граждан РФ за пределами территории РФ, направленных в порядке, установленном Минздравсоцразвития*(6);

— санаторно-курортного лечения отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством РФ;

— закупки лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством РФ, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством РФ*(7) (в 2013 году).

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение, в частности:

— скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах ОМС);

— первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи (в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах ОМС);

— паллиативной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях;

— высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях субъектов РФ, правила финансового обеспечения которой определяются высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ (до 1 января 2015 года).

За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная Программой государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления.

Как уже было сказано ранее, оплата организациям здравоохранения медицинских услуг страховыми организациями осуществляется по установленному на конкретную услугу тарифу. Согласно положениям п. 158-165 Правил N 158н*(8) тариф на конкретную медицинскую услугу включает в себя следующие затраты.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Тариф на конкретную медицинскую услугу │

└───────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────┘

▼ ▼

┌───────────────┴──────────────┐ ┌─────────────┴────────────────┐

│Затраты, непосредственно │ │Затраты, необходимые для │

│связанные с оказанием │ │обеспечения деятельности │

│медицинской помощи │ │медицинской организации в │

│(медицинской услуги) │ │целом, но не осуществляемые │

│ │ │непосредственно в процессе │

│ │ │оказания медицинской помощи │

│ │ │(медицинской услуги) │

└───────────────┬──────────────┘ └─────────────┬────────────────┘

▼ ▼

┌───────────────┴──────────────┐ ┌─────────────┴────────────────┐

│Затраты на оплату труда │ │Затраты на оплату труда │

│персонала, непосредственно │ │персонала учреждения, не │

│участвующего в процессе │ │участвующего непосредственно в│

│оказания медицинской помощи │ │процессе оказания медицинской │

│(медицинской услуги), в │ │помощи (медицинской услуги) │

│соответствии с нормативными │ │ │

│правовыми актами РФ и │ │ │

│субъектов РФ │ │ │

├──────────────────────────────┤ ├──────────────────────────────┤

│Затраты на материальные │ │Затраты на уплату налогов │

│запасы, полностью потребляемые│ │(кроме начислений на выплаты │

│в процессе оказания │ │по оплате труда), пошлин и │

│медицинской помощи │ │иных обязательных платежей │

│(медицинской услуги), в │ │ │

│соответствии с табелем │ │ │

│оснащения медицинской │ │ │

│организации (ее структурного │ │ │

│подразделения) медицинским │ │ │

│инструментарием, мягким │ │ │

│инвентарем, изделиями │ │ │

│медицинского назначения для │ │ │

│оказания данного вида │ │ │

│медицинской помощи (по │ │ │

│профилю), нормами лечебного и │ │ │

│профилактического питания │ │ │

├──────────────────────────────┤ ├──────────────────────────────┤

│Амортизация оборудования, │ │Амортизация зданий, сооружений│

│используемого в процессе │ │и других основных фондов, │

│оказания медицинской помощи │ │непосредственно не связанных с│

│(медицинской услуги), в │ │оказанием медицинской помощи │

│соответствии с табелем │ │(медицинской услуги) │

│оснащения медицинской │ │ │

│организации (ее структурного │ │ │

│подразделения) медицинским │ │ │

│оборудованием │ │ │

└──────────────────────────────┘ ├──────────────────────────────┤

│Хозяйственные расходы │

└──────────────────────────────┘

Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

Основными способами включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, являются оплата базовой части тарифа по реестрам выставленных счетов и оплата расширенного перечня статей расходов по следующим принципам:

— передача 1/12 от годовой суммы причитающихся средств на содержание учреждения с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициентов;

— факт финансового соответствия нормативов предыдущего расчетного периода;

— установление поправочного коэффициента для разных типов учреждений;

— рекомендованная структура финансовых затрат в составе тарифа;

— установление индивидуальных коэффициентов для каждой медицинской организации (от факта исполнения);

— установление дополнительного коэффициента на иные затраты, включающие расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, программного обеспечения и прочих услуг.

Сумма средств для финансирования «надтарифной части» ежемесячно направляется в страховые медицинские организации в размере 1/12 от годовой суммы, переданной из бюджета субъекта на финансирование данных статей расходов, и не включается в расчет дифференцированных подушевых нормативов. В медицинскую организацию сумма «надтарифной части» ежемесячно направляется в составе общей суммы перечисленных средств. Включение суммы «надтарифной части» в общую сумму средств, перечисляемых в медицинскую организацию, осуществляется путем применения повышающего поправочного коэффициента к тарифам по реестрам предъявленных к оплате счетов.

Поправочный коэффициент для медицинских организаций, финансирование которых осуществляется в пределах финансового обеспечения государственного (муниципального) задания, определяется по формуле:

, где:

— поправочный коэффициент;

— сумма по предъявленным к оплате счетам за отчетный месяц;

— 1/12 годовой суммы «надтарифной части».

Тарифы в части расходов на текущее содержание медицинских учреждений рассчитываются по видам медицинской помощи, исходя из плановых объемов медицинской помощи и суммы средств, направляемой в рамках соглашения о финансовом обеспечении перехода медицинских организаций субъекта на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС. Величина (суммовое выражение) дополнительного тарифа рассчитывается ФОМС по каждому ЛПУ ежемесячно в соответствии с определенной методикой.

Фонд на основе представленных страховыми медицинскими организациями счетов и реестров, принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, исходя из фактически поступивших на счет фонда и перечисленных в учреждение за один расчетный месяц средств межбюджетного трансферта (за исключением средств на виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу ОМС), в определенный срок расчетным путем устанавливает дополнительный тариф по ОМС для учреждения.

Ю. Васильев,

д.э.н., генеральный директор КГ «Аюдар»

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», N 1, январь 2013 г.

────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*(1) Утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

*(2) Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В ней устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов ее предоставления в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС (ст. 35 Закона N 326-ФЗ).

*(3) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 500н «Об утверждении Перечня федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию».

*(4) Распоряжение Правительства РФ от 21.08.2006 N 1156-р «Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России».

*(5) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2011 N 1690н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».

*(6) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.12.2011 N 1571н «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».

*(7) Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2008 N 2053-р «О перечне централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств».

*(8) Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н.

Одноканальное финансирование ОМС

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения и образования в субъектах РФ, стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

В настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусмотрено увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях. добровольный медицинский страхование здравоохранение

В 2007-2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

• — перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;
• — введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;
• — внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;
• — реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;
• — совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный фонд медицинского обязательного страхования, а затем — в бюджеты территориальных фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов РФ — участников пилотного проекта предусматривались средства на его софинансирование в размере около 3 млрд. руб.

В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40%). Остальные направления расходов — обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения — субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход на полный тариф оплаты медицинских услуг. В субъектах РФ, участвовавших в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного медицинского страхования сверх пяти «защищенных» статей в среднем на 12%. Причем, наряду с приобретением медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным с содержанием медицинских учреждений и переводом ряда непрофильных функций на аутсорсинг.

Вынос непрофильных функций, экономия на затратах свидетельствуют о более эффективном расходовании финансовых средств. Кроме того, система финансирования по расширенному тарифу помогает главным врачам эффективнее распоряжаться заработанными средствами, определяя приоритетные статьи расходов (ремонт оборудования, закупка недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских работников и т.д.).

Пилотный проект предполагал также внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан на получение качественной медицинской помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.

В ходе реализации пилотного проекта совершенствовались подходы к оплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник — подушевой норматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели.

Первая модель:

— поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель:

— фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Элементы частичного фондодержания внедряли 11 субъектов РФ. Амбулаторно-поликлиническим учреждениям выделялся дифференцированный подушевой норматив финансирования, который включал средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС и прикрепленным к амбулаторно-поликлиническому учреждению. При этом данный норматив претерпел существенные методологические изменения, поскольку появился дополнительный набор коэффициентов, который позволил дифференцировать подушевой норматив: половозрастная структура, отдаленность территорий, участков, коэффициент урбанизации.

Основными задачами введения системы фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений являются:

• — стимулирование расширения объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;
• — стимулирование координирующей деятельностей врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);
• — сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;
• — стимулирование профилактической направленности работы первичного звена.

Внедрение нового способа оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансирования позволило создать условия для укрепления финансово-экономической деятельности ЛПУ, что сопровождалось увеличением оплаты 1 койко-дня на 34,8% и 1 посещения — на 70,2%.

Кроме того, субъекты РФ, принимавшие участие в пилотном проекте, осуществляли реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов. Это производилось посредством включения дополнительных выплат к базовой ставке, ежегодно индексируемой и направленной на обеспечение заинтересованности медицинских работников в улучшении качества оказываемых ими медицинских услуг.

Оплата труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов предполагает выплаты компенсационного характера с применением повышающих коэффициентов и выплаты стимулирующего характера. Выплаты компенсационного характера предполагают применение коэффициентов, отражающих условия работы медицинского персонала, их квалификацию, а также коэффициент качества, учитывающий конечные результаты деятельности медицинских работников. Выплаты стимулирующего характера направлены на оплату видов работ, не входящих в должностные обязанности, они имеют как регулярный, так и разовый характер.

По данным территориальных фондов обязательного медицинского страхования, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб населения на качество медицинской помощи, на взимание платы за лекарственное обеспечение и за помощь, оказанную по программам ОМС в медицинских организациях. Внедрение преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающих технологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.

Позитивный опыт реализации пилотного проекта лег в основу изменений, готовящихся в настоящее время для внесения в законодательные акты. Они призваны преобразовать систему обязательного медицинского страхования в России.

Одноканальное финансирование: отладка механизма

С 1 января 2015 года должен быть полностью осуществлен переход отечественной медицины на одноканальное финансирование. Что даст это нововведение больницам и поликлиникам? Каковы риски такого перехода? Как повлияет новая система на доступность и качество медуслуг? На эти и другие вопросы пытались ответить участники круглого стола «Проблемы одноканального финансирования медицинских организаций», который прошел в Госдуме 15 мая.

Переход на одноканальное финансирование был начат еще в 2013 году. Все средства ЛПУ теперь идут через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). За бюджетом оставлена только покупка дорогостоящего оборудования и капремонт.
Что дает новый метод финансирования? Создатели системы считают положительным моментом то, что хозяйственные траты теперь будут включаться в тариф на оказание медпомощи. Это значит, что реальные доходы больницы будут зависеть исключительно от количества и качества оказанных ею услуг. То есть она будет заинтересована принимать больше больных. Еще один посыл – новые финансовоемкие тарифы сделают систему ОМС привлекательной для частных лечебных учреждений, что повысит конкуренцию за пациента между государственными и коммерческими лечебницами.
Также новая система финансирования дает большую самостоятельность главным врачам поликлиник и больниц. Но и ответственность их вырастает. Возможно, какие-то медучреждения и не впишутся в новую систему, если к ним просто не пойдут пациенты.
Как показало обсуждение в ходе круглого стола, такими «невписывающимися» в первую очередь оказались федеральные научные медицинские центры с самыми выдающимися кадрами и, наверное, лучшим в РФ оборудованием.
Руководитель думского комитета по охране здоровья Сергей Калашников назвал проблему одноканального финансирования «старой как мир», а также «неким фетишем и догмой в ожидании счастья». Он считает, что без потерь совместить такую систему с принципом страхования в здравоохранении невозможно.
«Сейчас система одноканального финансирования предлагается, чтобы переместить акценты и снять ответственность за недофинансирование здравоохранения», – сказал Калашников. До сих пор не ясно, что может обеспечить такая схема финансирования клиник и больниц через ФОМС, а что не может, подчеркнул депутат. Есть разный международный опыт, но надо, наконец, определиться, какая же модель будет у здравоохранения РФ в перспективе. Сейчас не понятно, как выживет высокотехнологичная медпомощь в системе ОМС. Если ОМС оплачивает только лечебную деятельность, как это будет увязываться с работой по профилактике, здоровому образу жизни и т.п.
Грустным оказалось выступление «посла» от всех федеральных медцентров, Научного центра здоровья детей РАМН, педиатра, академика Александра Баранова.
«Полтора месяца назад все директора федеральных медцентров уже заявляли, что финансирование в новой схеме завело эти лучшие медучреждения в тупик. Сейчас ситуация только усугубляется, — сказал академик Баранов. – Финансирование сократилось на 30%, и выпадающие ресурсы составили от 300 до 600 млн руб. На треть сократились квоты на ВМП. Покрыть такую разницу невозможно никакими платными услугами. Наш центр на средину мая их израсходовал уже на 75%».
Чем мы будем возмещать и что будем делать дальше? Предложенная система финансирования для федеральных медцентров непригодна. Она для рядовых ЛПУ и других, «простых» пациентов, считает он.
Академик Баранов рассказал о том, что сложные пациенты, уже оперированные по многу раз, требуют иных, более дорогих форм лечения. «Нам обещали скорректировать количество квот за счет ОМС, но «выпало» 1500 квот, а восстановлено 290, из которых приехали лечиться 11 детей. Получить квоту на лечение стало невозможно. Вплоть до того, что в регионе требуют печать местного министерства и говорят о негласном запрете ехать лечиться в федеральный центр».
Все выступившие в поддержку директора федеральных ЛПУ говорили также об удивительной разнице в тарифах, которая отнюдь не в пользу Москвы. К сожалению еще одним неприятным последствием новой системы финансирования становится то, что в научный центр пациенты попадают с большими задержками даже в сложных и срочных случаях.
По словам Ольги Шевченко из Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова, «болевые точки» федеральных клиник сейчас – необеспеченный объем помощи по ВМП, странная конкуренция «на одном поле» с субъектовыми клиниками, а также отсутствие всяких средств на научную и образовательную работу и даже на сервисные услуги для поддержания медоборудования. О том, что федеральные медцентры в условиях одноканального финансирования теряют функцию головных учреждений, возможности вести исследования, руководить коллегами в регионах и даже разместить, когда надо, родителей с детьми, говорил главный детский онколог, профессор Александр Румянцев.
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Наталья Стадченко пояснила, что решение о формировании трансферов с возмещающими выплатами уже принято в Правительстве РФ. Ресурсы будут изысканы «из страхового запаса». Для этого ресурсы ФОМС увеличены на 54%. А в целом количество денег в системе здравоохранения не изменилось.
Она опровергла предположение, что тарифы на «простых» и «сложных» пациентов окажутся равными. Медицинскую помощь по ВМП в 2014 году получат 206 тысяч пациентов.
«И никто науку из денег ОМС финанировать не будет, она будет финансироваться из бюджета», – отметила представитель ФОМС.
Замминистра здравоохранения Айрат Фаррахов призвал участников круглого стола, руководителей ЛПУ, «попавших в сложное положение», привести объемы и ресурсы к общему знаменателю и балансу. И больше внимания уделять достижению самых важных показателей лечения пациентов, а не становиться «главными работодателями для всех и вся», подчеркивая излишне раздуваемые штаты в ЛПУ. Он не исключил, что в предстоящие годы для того, чтобы внедрять в здравоохранение инновации, придется вернуться к вопросу внедрения и такого источника финансирования, как соплатежи.
Своим опытом участия в пилотном проекте по одноканальному финансированию поделились сотрудники региональных ЛПУ. Они жаловались на заметный рост документооборота. Не ясно пока и как лечить незастрахованных больных в экстренных случаях.

Ирина Власова